医改新形势下三级综合医院开展学科创新路径探

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  一直以来,我国高度重视学科建设。从1987年国家发布《国家教育委员会关于做好评选高等学校重点学科申报工作的通知》至2007年,共组织3次评选,遴选出各专业领域具有较高的科研成果和教学水平学科,有效促进我国高等院校附属医院学科的发展[2]。2009年,原卫生部启动国家临床重点专科评估工作,遴选具有医疗能力强、医疗质量高、管理规范等特点的医疗专科,并给予500万专项资金投入,再次推动了全国公立医院学科评估的热潮。尽管目前两项评估工作现在已处于“花香待鉴”期,但对当时国内公立医院学科发展起到极大促进作用。

  知识是三级综合医院学科发展的核心,体现学科价值。学科的知识体系主要指为患者提供疾病诊断、治疗和预防的专业知识体系,表现为临床诊疗技术、解决疑难病症的科研能力等。三级综合医院主要应以技术引领进步、以创新驱动发展,加快学科知识体系建设。

  县级医院、民营医院实力不断增强。十二五期间,中央财政向县级医院、基层医疗机构倾斜,使得基层医疗机构环境有效改善,规模扩大,工作量提升。近期国家下发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,对互联网与医疗健康深度融合作出部署。据相关数据统计,乌镇互联网医院在线万人次;宁波云医院由政府主导,多方参与构建O2O协同平台,杭州建立国内首家MedicalMall的医疗资源共享模式,多元化办医格局形成[3]。三级综合医院要想继续发挥引领作用,必须开拓思路,以创新赢得未来的生存与发展。

  3.3.3加强对外交流。对外交流合作对于开拓学科视野、提升国内外知名度有重要意义。三级综合医院应加强与知名院校建立长期的加强互访交流,学习新技术、新业务。可通过聘请客座教授部分时间来院工作,不定期指导工作。其次积极参与国际学术会议扩大学科知名度。此外依托医联体、专科联盟等,把人才送出去培养、联合开展课题研究,促进学科发展[6]。

  3.3.1加强人才培养。医疗行业作为知识密集型产业,医学人才是学科发展的源泉。在人才培养上,三级综合医院可以实行“育引结合,分类培养”。如在高端科技人才培养上,分层支持,第一层3~5年成为院士候选人(指省部级科技一等奖、中华副主任以上任职、主持国家重点(重大)项目的长江学者、杰青),第二层5~10年成院士候选人(指主持国家重点/重大项目长江学者、杰青长江学者)、第三层3~5年成为长江学者、杰青(指主持国家重点/重大项目的青年千人、青年长江、青年拔尖等),对这三层不同人员在专项基金、实验基地、专职科研人员给予不同资助。在青年优秀人才培养上,一方面引进高水平应届博士毕业生,可以按照论文影响分子高低给予一次性奖励、科研启动经费。另一方面对现有的优秀中青年人才,每年资助出国学习。同时对于8年制毕业生,可以加大科研培养计划,以项目为载体进行2年全职科研培养,培养期间享受基本工资与奖金。

  2015年,国务院印发《统筹推进世界一流大学和一流学科建设总体方案》,并于2017年优选出第一批优势大学和学科。同年,为进一步完善医疗服务体系,国家下发《十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划的通知》, 分别以专科类别和重大疾病防治需求设置国家医学中心,在各省市设置综合类别国家区域医疗中心和在6个区域专科类别国家区域医疗中心。

  新医改以来,国家对于三级综合医院发展提出新的要求。近年来,相继下发一系列文件推进公立医院综合改革,包括现代医院管理制度构建、医联体建设、医药价格综合改革、医疗服务行动计划等。这些政策要求三级综合医院更强调技术品质、服务质量。三级综合医院必须转变发展方式,从粗放型发展向高质量发展,在稳增长基础上,促改革、谋发展。学科作为医学的基本单元,是医院发展的核心竞争力,直接影响医疗质量、技术水平、人才培养能力和综合实力[1]。因此,三级综合医院如何科学规划学科发展路径,做好统筹安排,为构建优质高效医疗服务体系做出积极探索,是当前急需探讨的课题。

  资源要素建设是学科发展的动力,支撑学科可持续性发展。学科资源要素包括服务患者的人、财、物等资源,表现为人才培养、软硬件投入等。三级综合医院通过加强资源要素的投入和发展,不断夯实学科发展的基础,形成学科发展的不竭动力。

  学科建设主要包含3方面,即学科知识体系建设、学科制度建设、学科资源要素建设[4]。三级综合医院管理者在推进学科创新时要抓住关键要素,精准施策。

  3.2.1实施学科动态评估。近年来,国内各医院学科实力排名主要参考年度复旦版中国医院专科声誉排行榜。但从医院内部看,因为学科类别不一,难以科学决定优先发展学科。建议三级综合医院结合教育部国家临床重点学科和原卫生部国家临床重点专科的指标,结合医院实际情况,建设科学的学科评估体系。可以从各学科人才及梯队建设、学科支撑平台、科学研究水平、医疗与社会服务、专科声誉5个方面建立评估体系。评估时按内科、手术科室、医技科室3类学科分类进行学科评估。通过评估将学科发展情况分为A、B、C、D 4类不同级别,医院按照不同级别给予相应的支持政策。学科评估按周期进行,可以3年为一周期。对长期落后的科室行政部门进行约谈,并与绩效挂钩。

  3.3.2健全学科平台。平台建设是促进学科交叉和融合的有效手段,它为学科间融合提供重要的“舞台”。三级综合医院应加强科研平台建设,包括实验动物中心、标本库、转化医学中心、中心实验室等。通过大数据的临床研究,促进各学科成果的转化。其次加大设备投入,通过引入达芬奇手术机器人、伽马刀•立体定向放射外科治疗系统、PET-MR等先进医疗设备,为新技术、新业务开展提供支撑。

  健康中国战略提出建立优质高效医疗服务体系。对于三级综合医院来说,优质高效意味着一流的人才、技术和管理。这就要求三级综合医院强化学科建设,增强实力。此外,国家一系列政策推进公立医院改革。如在医联体建设上,要求三级综合医院帮扶县级医院,提供全方位的支持;在医药价格综合改革上,实现零加成,并推进按病种收费,倒逼三级综合医院必须强化核心技术,提升医疗质量。在医疗服务行动计划上要求提高患者满意度,意味着各科室必须提升内涵建设,以服务品质赢得群众肯定。

  由于三级综合医院规模大、学科多,学科建设应分轻重缓急,有所为,有所不为。一方面通过实施动态学科评估,及时发现有潜力、有前景的学科,给与有力的资金、人力、设备、政策支持,以期打造一批高峰、尖峰学科。另一方面应当紧密结合人民群众健康需求的变化,科学规划调整学科发展重心,适应社会发展和疾病谱变化带来的健康挑战。例如开展肿瘤医学、老年医学、心血管疾病等方面的专项研究。

  三级综合医院作为医疗服务体系的中坚力量,是我国医学发展的引领者。在当前互联网+时代下,医学发展日新月异,要求三级综合医院必须不断更新学科知识体系,保持与时俱进。

  经过多年国家政策及专项资金的支持,我国三级综合医院学科得到快速发展。目前已设立国家癌症中心、国家心血管病中心、国家老年医学中心和国家儿童医学中心[2]。各三级综合医院在重大疑难疾病诊治方面也取得突破进展,微创技术、基因检测、细胞疗法等高精尖技术在临床广泛应用,先进设备PET-MR、质子重离子等辅助实现精准诊疗,机器人手术、3D打印技术等人工智能推进医工、医理融合。我国人均预期寿命从2000年71.4岁到2015年的76.34岁,癌症患者5年生存率从2003年30.9%到2015年40.5%。

  尽管我国公立医院学科建设取得一定成就,但随着社会主要矛盾变化,医疗服务供给不能很好地满足人民群众更高水平、更多样化卫生与健康需求,学科创新愈发重要。

  学科建设涉及方方面面,面临新形势、新变化,三级综合医院更需科学定位,走自身特色的学科建设之路。

  制度是学科发展的保障,确保学科发展效率。学科的制度体系包括为患者提供有效、规范诊疗的制度体系,表现为学科规划、行为规范、质量标准、激励约束机制等。三级综合医院以开展学科评估、强化约束激励机制,来确保学科健康发展。

  3.1.1加强技术引领。技术是学科发展的支撑,应鼓励开展新技术、新业务。通过制定《新技术新业务管理办法》,在管理上从注重结果评价改为注重过程管理。在新技术评审中发挥各类委员会作用,严格审核路径。方式上注重公平,如聘请外援专家评估。每年遴选出5~10项含金量高的新技术新业务在人才、设备、资金等方面给予支持,如支持科室组织团队出国学习前沿技术,对开展新技术、新业务科室优先购置设备,优先培训人才等。其次,强化核心技术和前沿新型技术。三级综合医院作为我国医学的领头羊,更多是承担疑难重症诊疗,建议加大对心脏移植、肝肾移植等科室扶持,推广微创、机器人、手术导航等高精尖技术,实现技术提档升级。

  3.2.2实施约束和激励制度建设。加强制度约束和激励,是促效率的根本途径。在约束机制方面,三级综合医院应有明确的医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准。如制定学科诊疗常规,强化各学科医疗质量,确保操作有规范,诊疗有标准,行为有约束。此外,建议建立推行院、科两级负责制。在年初可制定各临床科室目标责任书,明确该学科医疗、教学、科研等各项指标,并与年终绩效挂钩。在激励机制方面,强化绩效考核,可以引入平衡计分卡,对各科室工作量、工作效率、财务、公益性4维度考核。对手术科室可以实施手术绩点计分,非手术科室依据考核门诊量、门诊服务质量、医疗质量等指标提高医务人员积极性。对于重要岗位,如二三级岗位临床医务人员,医院可以本着优绩优酬的原则依据考核结果给予不同岗位绩效[5]。

  传统学科建设注重学科的医、教、研提升,但医改新形势下国家提出更高要求。如在《关于建立现代医院管理制度的指导意见》对于医院管理制度提出13个方面具体要求,包括质量安全、成本效益、决策等各个方面,最终均落地到各临床科室。此外,对于病种管理、医保付费等都有相应政策出台,意味着现代学科管理不仅仅只是医教研,还要及时掌握单病种管理、临床路径、医保付费等政策,方能在学科建设中游刃有余,健康发展。

  三级综合医院应时刻关注医学前沿,加强新型学科、高精尖技术的发展。如靶向药物治疗、基因治疗、分子诊断、细胞治疗等。另外三级综合医院拥有丰富病例资源,应充分发挥这一优势,注重临床型转化医学研究,在医学前沿上找准发力点,不断寻求突破,保证学科发展具有持久的竞争力。

  基金项目:湖北省卫生计生委面上项目(WJ2017M109);湖北省科技厅(2016ADC050)

  3.1.2推进科研创新。科研创新是学科技术发展的原动力。医学作为科技创新的重要领域,其成果转化直接关系百姓的健康福祉。建议三级综合医院可以设立院内专项基金,加强项目孵化。如联合研究基金、临床研究基金、自由创新预研基金、科学研究基金、药技护专项基金等,引导不同类别、不同层次人才启动科研,为申报国家级课题奠定基础。其次保障临床医务人员科研时间。可以出台相关政策保障青年科研骨干专职科研时间,如对有意愿从事科研医生每年给予2个月脱产从事科研时间。在基本待遇和配套条件给予相应保障,免除后顾之忧。此外,加大科研奖励。对于项目、论文、成果提高奖励标准,并奖励到个人,如以第一作者制定中华类别专家共识/指南的专家奖励15万元,专利按70%奖励个人,以激发医务人员做科研的积极性。

  华中科技大学同济医学院附属协和医院张明,危莉,周琼,程辉,丁宁,陈稳,戴丹云,许栋

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